ההורים של הילד/ה שפרטיו/ה הינם כדלקמן (להלן – "ילד/ה"):
2. מצ"ב לטופס זה מסמך רפואי חתום על ידי אלרגולוג מומחה ובו מצויינים סוג האלרגיה, התסמינים והטיפול הרפואי הנדרש לצורך מתן עזרה ראשונה לילד/ה במקרה של חשיפה למזון אלרגני וכן האם נדרש לילד/ה סיוע, ליווי ותמיכה של סייע/ת (להלן – "המסמך הרפואי").
3. ידוע לנו כי אין לחברה הסדר מימון ממשרד החינוך ו/או רשויות אחרות ביחס לעלות העסקת סייע/ת אישי/ת כאמור ועל כן בכל מקרה החברה לא תספק סייע/ת אישי/ת לילד/ה.
4. ככל שהרופא המומחה קבע במסמך הרפואי המצ"ב כי נדרשת לילד/ה סייע/ת אישי/ת צמוד/ה בכלל או בצהרון/קייטנה בפרט, אזי אנו אחראים להסדרת העסקת הסייע/ת האישי/ת וכן אנו אחראים לתדרך את הסייע/ת באשר לתפקיד.
5. אנו מתחייבים לספק לצהרון/קייטנה על חשבוננו את הטיפול התרופתי הנדרש לילד/ה על פי המסמך הרפואי ולחדשו בהתאם לתאריכי התפוגה הרשומים שעל התרופות.
6. ידוע לנו כי לצוות הצהרון/קייטנה אין כל הכשרה רפואית או אחרת לזהות מקרה של התפרצות אלרגיה או להעניק טיפול רפואי במקרה של התפרצות אלרגיה.
7. מבלי לגרוע מן האמור לעיל, אנו מסמיכים את צוות הצהרון/קייטנה להעניק לילד/ה את הטיפול המצויין במסמך הרפואי בכל מקרה שבו יפתח הילד/ה תגובה אלרגית.
8. ידוע לנו כי בכל מקרה של מתן טיפול רפואי מניעתי של טיפול אנטי היסטמיני או מזרק אפיפן בצהרון/קייטנה, תפנה החברה את הילד/ה לבית החולים באמבולנס ואנו נקבל על כך עדכון בהקדם האפשרי. אנו נישא בעלות הפינוי באמבולנס, ככל שנידרש לכך.
9. הובא לידיעתנו כי המלצתם על ייעוץ עם דיאטנית קלינית מומחית לילדים בקופת החולים בה מבוטח הילד/ה, לגבי הרכב המזון לילד/ה במסגרת הצהרון.
10. אנו מתחייבים לקחת חלק באסיפות הורים ובפגישות עם צוות הצהרון בהן יימסר מידע ותינתן הדרכה בעניין המגבלה הרפואית ממנה סובל הילד/ה.
11. אנו מתחייבים לקחת חלק בהדרכות של תזונאית ככל שיתעורר הצורך להדריך את צוות הצהרון/קייטנה בכדי לעורר מודעות למניעת התפרצות האלרגיה.
12. ידוע לנו כי בתקינת כח האדם הקיימת ובמספר הילד/הים השוהים בצהרונים/קייטנה, לא ניתן להבטיח ו/או להתחייב למניעה מוחלטת של חשיפת הילד/ה למוצרים המכילים חומרים המעודדים התפרצות האלרגיה.
13. אנו נותנים לכם ו/או לעובדיכם ו/או מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם, רשות להביא לידיעת כלל ההורים בצהרון/קייטנה בו מבקר הילד/ה את פרטי המגבלה הרפואית של הילד/ה, זאת על מנת שניתן יהיה לעדכן את ההורים לילד/הים המשתתפים בצהרון /קייטנה באשר למגבלה הרפואית כאמור, לקידום תהליכי מניעה.
אנו משחררים אתכם ו/או מי מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירת סודיות רפואית בכל הנוגע למגבלותיו הרפואיות של הילד/ה ומוותרים על סודיות זו, ולא תהיה לנו אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א – 1981 ו/או כל דין אחר.
14. ידוע לנו כי על סמך ההצהרות והתחייבויות דלעיל נתתם הסכמתם לאפשר לילד/ה להשתתף בצהרון/קייטנה חרף מגבלותיו הרפואיות.
